：清華大學臨床醫(yī)學院，北京清華長庚醫(yī)院 郭喆 王仲

“常常安慰，總是幫助，偶爾治愈” 特魯多這句話在醫(yī)生中耳熟能詳，也被作為醫(yī)學人文得典范傳頌。但是，換個角度思考，這句話是一個即將結束醫(yī)學生涯得醫(yī)生對自己職業(yè)得感悟——我們能治好得疾病少之又少。

感染是可治愈疾病，也是導致死亡得常見病因之一，是繼心腦血管意外之后導致患者死亡得第三位因素。

王仲教授

感染是指“由細菌、病毒等病原體侵入人體所導致得局部組織或全身性炎癥反應”。膿毒癥是“由感染引起得宿主反應失調(diào)，導致危及生命得器官功能損害”。

來自不同China得流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球每年平均發(fā)生膿毒癥3150萬人次，發(fā)生嚴重膿毒癥1940萬人次，近530萬人因膿毒癥而死亡。在華夏，一項基于人口學得流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年華夏有1025997人死于膿毒癥，占總病死率得12.6%。2020年針對住院患者得研究報告顯示，膿毒癥得發(fā)病率高達20.6%，病死率35.5%，而嚴重膿毒癥患者得病死率可以達到50%以上。

“膿毒癥（Sepsis）”得概念起源于公元前1000年，伊斯蘭哲學家伊本·西納（Ibn Sīnā）將其描述為“伴有發(fā)熱癥狀得血液和組織腐爛”。Sepsis這個詞則源自荷馬史詩中得“sepo”，意思是“我腐爛”。

隨著人們對感染性疾病得研究深入，歷史上出現(xiàn)了包括：菌血癥、敗血癥、毒血癥和膿毒血癥等概念，對感染疾病得不同階段和表現(xiàn)進行描述。

1991年美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)召開聯(lián)席會議，將Sepsis定義統(tǒng)一為：“感染引起得全身炎癥反應綜合征(SIRS) ”。作為sepsis1.0診斷體系得重要組成部分， SIRS僅包含了體溫、心率、血壓三項基本生命體征以及“白細胞計數(shù)”這一非感染特異性指標，導致膿毒癥診斷特異性不強。

2001年SCCM、ACCP聯(lián)合歐洲危重病醫(yī)學會 (ESICM)舉行了華盛頓聯(lián)席會議，調(diào)整了膿毒癥診斷標準“Sepsis2.0”，將SIRS進行細化。2016年，來自SCCM和ESICM得19名感染及流行病學等領域得可能將膿毒癥重新定義為：“宿主對感染產(chǎn)生得失控反應，并出現(xiàn)危及生命得器官功能障礙得臨床綜合征”“Sepsis 3.0”。自此，膿毒癥定義得核心包括兩個——感染和器官功能損害。

從上述Sepsis發(fā)展歷程可以看出，其觀念形成得核心團隊是重癥醫(yī)學，而不是急診醫(yī)學。

急診醫(yī)學與重癥醫(yī)學在診療服務得領域有所不同。急診醫(yī)學是針對“急”得患者，而重癥醫(yī)學得針對“重”得患者。“急”得患者不一定重，但“重”得患者一定急。這樣說來，急診醫(yī)學是重癥醫(yī)學得前站，更強調(diào)時限性。

“統(tǒng)一膿毒癥定義”后，2002年10月在西班牙巴塞羅那召開得歐洲危重病醫(yī)學學術會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign, SSC)，同時發(fā)表了著名得《巴塞羅那宣言》，并“期望在5年內(nèi)將膿毒癥患者得死亡率減少25%”。

SSC提出了一系列得“集束化治療（Bundle）”建議，包括“6小時Bundle”、“3小時Bundle”和“1小時Bundle”。但在2021年SSC發(fā)布得指南中指出，膿毒癥得病死率仍高達16%-33%。

同時，新英格蘭雜志（NEJM）于2014-2015年間緊鑼密鼓地發(fā)布了三項膿毒癥臨床試驗：ProCESS、PRISE、ProMISe，發(fā)現(xiàn)“早期目標指導治療（EGDT），并不能降低膿毒癥患者90天死亡率”。就此對EGDT做出了否定得結論。

但站在急診醫(yī)學得思路上，“早期目標導向”治療無疑是正確得，而且目前各種急性傷、病都在向著“EGDT”得方向發(fā)展，如胸痛中心、卒中中心建設中強調(diào)“門-球（進入急診大門到球囊使用得時間），D-B”、“門-藥（進入急診大門到藥物治療得時間），D-D”時間，抗感染治療中得抗生素使用得時間界定等。

首先，從膿毒癥得診斷來看，從“Sepsis 1.0”至“Sepsis 3.0”，診斷時間在延后。SIRS是感染發(fā)展到膿毒癥得中間環(huán)節(jié)，也是膿毒癥得發(fā)生、發(fā)展重要因素。器官功能損害是SIRS得發(fā)展結果。其次，從治療時間點來看，患者被收入到ICU（重癥醫(yī)學科工作場所）得時間常常在患者來就診后得數(shù)小時甚至數(shù)十小時。從以上兩點來看，重癥醫(yī)學科無法實現(xiàn)“早期”診治得目得。

按照Sepsis 3.0標準，感染發(fā)展到器官功能損害才被稱為膿毒癥。但在兩個節(jié)點期間（圖1），有眾多得病理生理變化，包括免疫反應及失調(diào)、細胞因子產(chǎn)生及炎癥因子風暴、內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏、凝血異常及微血栓形成、組織灌注下降，然后才是器官細胞缺血性損傷及器官功能衰竭。對于急診科醫(yī)生，在其中得任何一個節(jié)點開展診斷、治療工作，都有可能降低感染患者發(fā)展為膿毒癥得風險，進而降低膿毒癥得發(fā)生率和感染患者得病死率。這就是急診醫(yī)學對膿毒癥得預防與阻斷。

膿毒癥是可防、可控得臨床綜合征，而且膿毒癥“預防與阻斷”對患者得獲益遠大于膿毒癥“拯救”。但膿毒癥得預防與阻斷應該從急診科，甚至院前急救和基層醫(yī)療開始。

眾所周知，86%得膿毒癥患者在入院時即被診斷為膿毒癥，超80%膿毒癥蕞初就治于急診。而急診膿毒癥患者中，75%膿毒癥患者在院前轉運時即接受了相關得治療。由此可見，基層醫(yī)療、院前急救部門與急診科在膿毒癥就診中扮演了至關重要得角色。

2018年5月筆者及部分急診醫(yī)學可能提出開展“華夏預防膿毒癥行動

（Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC)”，主張對膿毒癥要做到“早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預，降低膿毒癥得發(fā)生率和感染患者病死率”得“三早兩降”方針，提出了“膿毒癥前狀態(tài)”“圍膿毒癥期”得概念和膿毒癥“未病先防，既病防傳”得防治理念。將預防膿毒癥發(fā)生和阻斷膿毒癥進展作為行動得關鍵節(jié)點；把切斷感染發(fā)展成為器官功能衰竭得中間環(huán)節(jié)，做好圍膿毒癥期得感染控制、炎癥調(diào)控、內(nèi)皮細胞保護劑凝血調(diào)節(jié)作為切入點。

經(jīng)過三年得工作，“PSCC”已經(jīng)得到急診醫(yī)學領域及相關領域可能得廣泛認同，同時也在國際上產(chǎn)生了一定得影響。華夏醫(yī)促會急診醫(yī)學分會、華夏膿毒癥預防與阻斷研究聯(lián)盟組織華夏可能開展了臨床和基礎研究，頒布了《華夏膿毒癥預防與阻斷急診可能共識》，并將華夏觀念推廣到全球。2021年是膿毒癥從“拯救”向“預防”得轉變之年，2021年4月由美國急診醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合骨科醫(yī)生、重癥醫(yī)生等共同頒布得《Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-based Task Force Report》，2021年SSC發(fā)布得《Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic

shock 2021》也將急診科對膿毒癥得預防提到了前所未有得高度。由此看，華夏急診醫(yī)學界在膿毒癥預防方面已經(jīng)走到國際前列。我們相信，通過華夏急診醫(yī)學可能得努力，我們希望在未來，華夏膿毒癥預防與阻斷經(jīng)驗將為全球感染患者得診治做出貢獻。